广西玉林高新技术产业开发区
?广西玉柴曲轴有限公司“5·5”一般机械伤害事故调查报告
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(略)年5月5日上午9时许,广西玉柴曲轴有限公司生产设备部设备班组员工李某某(男性,(略)岁,玉林市玉州区人)在执行曲轴加工线F线车拉床4号设备自动天门螺钉断裂故障维修任务时,遭遇机械手撞击受伤送医经全力救治无效于5月(略)日死亡。这起一般机械伤害事故造成1人死亡,直接经济损失(略)万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第(略)号)等规定,(略)年5月8日,经广西玉林高新技术产业开发区管理委员会批准,成立了玉林高新技术产业开发区广西玉柴曲轴有限公司“5.5”一般机械伤害事故调查组和善后工作处置组(以下简称“事故调查组”),由区规划建设和应急管理部牵头,通知区科技和经济发展部、区社会事务部、茂林镇人民政府、区总工会、玉林市局玉东分局等有关单位派人参加,成立调查组开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调阅资料、询问谈话、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人员处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。
经调查认定,广西玉柴曲轴有限公司“5.5”一般机械伤害事故是维修人员违章作业和企业安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.事故单位:(略)
2.事故单位概况
广西玉柴曲轴有限公司成立于(略)年7月6日,社会信用代码:(略)
(二)事故发生经过和事故救援情况
(略)年5月5日上午(略)时(略)分左右,广西玉柴曲轴有限公司设备维修部门员工李某某看到报修小程序有曲轴加工线F线车拉床第4台设备自动天门螺钉断裂故障单,于(略)时(略)分前往故障点进行维修作业,期间设备经理庞某某在微信工作群中看到该故障单有催促,于是又派出维修工周某某去对此故障进行维修。在班组办公室,李某某安排徒弟周某某处理存量设备故障工单,周某某服从安排离场,终由李某某一人独自前往事发地点维修。
(略)时(略)分左右李某某到达故障所在设备现场,并与操作工卢某某(故障上报人)进行了故障问题沟通后开展维修。李某某在维修作业期间未按规定挂检维修警示牌,未佩戴安全防护头盔,未断电便开展维修作业。
(略)时(略)分左右,李某某拆下故障部件前往维修间加工,未将离场维修事宜告知操作工卢某某。卢某某见其离开,误以为设备故障已修复,于(略)时(略)分在第五台设备开展作业(曲轴加工线F线车拉床设备共5台,全由卢某某按照生产工艺负责操作),先行至第2台设备录入机械手运行程序后返回第5台设备启动机械手完成首次抓料,机械手自动复位至第三台设备上方。
(略)时(略)分左右,卢某某二次启动机械手抓取物料时,李某某恰好返回第4台设备上方安装配件,被以1.(略)米/秒速度运行的机械手撞击,头部、腹腔受伤;受机械手持续推行3.(略)米后,侧倒于产品检验区域。卢某某听见撞击异响后立刻按下急停,随即上前救助伤者并拨打(略)急救电话。
(略)时(略)分救护车到达现场众人合力将李某某抬上车送去(略)医院组织抢救,5月(略)日(略)时(略)分李某某因伤势过重在医院死亡。
广西玉柴曲轴有限公司主要负责人总经理韦某某、副总经理赵某某、党委书记兼总经理助理任某某等公司领导立即赶到事故现场组织抢救,并在救护车离开后组织拉警戒线保护现场,随后也驱车赶去医院跟进抢救事宜。
(三)事故发生单位安全管理情况
广西玉柴曲轴有限公司落实了全员安全生产责任制,建立安全生产管理制度和岗位操作规程,落实安全生产教育培训和安全隐患排查和整治,安全生产投入有实施,编制有生产安全事故应急救援预案并明确了部门负责人和安全管理人员,为员工配备有安全帽和维修告示牌等必要的劳动防护用品。
通过调阅资料、询问了解、现场勘察等发现广西玉柴曲轴有限公司存在如下问题:(略)
(四)事故现场情况
1.事故现场地理位置
事故现场位于玉林市经济开发区二环东路以东、胜利路以南、纵一路以西、横六路以北,公司大门朝南开在横六路,广西玉柴曲轴有限公司(见图1)
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图1 现场位置图
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2.现场勘验情况
?? 经现场勘查,事故中心现场位置位于玉林市经济开发区二环东路以东、胜利路以南、纵一路以西、横六路以北,广西玉柴曲轴有限公司内机加工二车间。(见图2、图3)
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图2 曲轴加工线F线车间(涉事设备)
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图3 曲轴加工线F线车拉床4号设备(涉事机械手)
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.事故共造成1人死亡。
死者:(略)
2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T(略))核定事故直接经济损失为(略)万元,其中包含死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费、医院抢救费用等费用。
(六)天气情况
(略)年5月5日,玉林市经济开发区晴天多云,高气温(略)℃,低气温(略)℃,南风2级,事故区域在事发时天气状况正常良好,无灾害及恶劣天气。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故应急处置情况
事故发生瞬间,现场在岗员工卢某某时间紧急按下机械手急停开关,杜绝二次事故发生,同时其他员工迅速上报企业负责人。公司立即启动《生产安全事故应急预案》,组织现场警戒、伤员施救工作,配合医护人员开展抢救送医。
属地的规划建设和应急管理部、科技和经济发展部等部门接报后,时间赶赴事故现场,开展现场封锁、事故勘查、秩序维护、调查取证工作和协调救治与善后处置等工作,全程应急处置流程规范,无次生、衍生安全事故发生。
(二)善后处理情况及评估
事故发生后,区规划建设和应急管理部要求广西玉柴曲轴有限公司成立事故调查组和善后工作组,公司指派了专人跟进善后处置工作,积极与死者家属沟通对接,主动协商赔偿事宜。公司已与死者家属达成赔偿协议,足额支付死亡赔偿金、抚恤金、丧葬费等全部费用,家属情绪稳定。截至(略)年6月4日,各项善后工作已全部妥善完成,未引发信访、舆情及社会治安问题。
三、事故原因分析与结论
事故调查组依法对事故现场进行勘验、查阅资料,对相关人员进行询问等方式方法进行综合分析,经过事故调查分析认为造成此次事故的原因有以下几个方面:
(一)直接原因
广西玉柴曲轴有限公司设备维修工李某某违规违章作业。李某某维修作业故障位置处于机械手运行的轨道路径之中,但其在未按规章制度要求对通电待机中的机械手及车拉床设备采取断电停机操作,未执行挂牌制度要求,未佩戴安全防护头盔的情况下便上位进行维修,维修过程中未与设备线上的操作人员沟通交底确认设备维修状态,导致自身被机械手撞击致伤,是造成事故发生的直接原因。
(二)间接原因分析
广西玉柴曲轴有限公司安全生产主体责任落实不到位,负有安全管理职责的各部门管理人员未督促从业人员严格落实本单位安全管理制度和检维修操作规程及规定。生产线操作工未与维修人员沟通确认设备维修状态,现场未设置维修警示标识,仅凭现场无维修人员便判定维修作业已完成,擅自启动设备开展操作,是造成本次事故的间接原因。
(三)其他可能因素排查
通过玉林市局玉州分局刑侦大队与玉东派出所人员对事故现场进行了勘查,玉东派出所对企业相关人员及家属进行了询问,玉东派出所出具了初步排除刑事案件嫌疑的证明。
(四)事故调查结论
经事故调查组调查认定,广西玉柴曲轴有限公司“5.5”一般事故是因维修人员违章作业和企业安全生产主体责任落实不到位造成的机械伤害事故,属于工贸企业一般生产安全责任事故。
四、广西玉柴曲轴有限公司存在的主要问题
(一)安全管理制度落实不到位。该公司制定了安全管理制度和岗位操作规程,但未督促本单位从业人员严格落实到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条款[[1]]之规定。
(二)安全管理机构设置与职责不匹配,对从业人员的管理教育不严格不到位。该公司仅将安全经理(员)设置在生产设备部来负责公司的安全生产工作进行统筹,机构设置不利于协调各部门及调动资源开展工作;该公司在维修经理指派人员对该故障点进行维修的情况下,李某某仍根据自己判断支开了周某俭去修另一个工单,造成其本人在维修中无安全监护保障;该公司在设备检维修工作安排的仅通过微信小程序来上报生成故障报修,又仅通过微信工作群安排人员催修。审批制度未建立,流程缺失,监管环节缺位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款[[2]]之规定。
(三)生产线设备老旧,无紧急避险急停保护装置。该公司F线曲轴加工生产线是三十年前的进口设备,未设计安装有针对机械手的紧急避险急停保护装置。在引进使用过程中也未对设备在安全保障方面进行优化改装。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条款[[3]]之规定。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予追究责任人员
李某某,男,广西玉柴曲轴有限公司员工,违反了公司安全管理制度及岗位操作规程进行违章作业,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。
(二)对责任单位和有关责任人员的行政处罚建议
1.广西玉柴曲轴有限公司,未督促本单位从业人员严格落实安全管理制度和岗位操作规程,安全生产主体责任落实不到位,导致发生安全生产责任事故,对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》百一十四条款[[4]]之规定,建议由玉林高新技术产业开发区管理委员会予以行政处罚。
2.广西玉柴曲轴有限公司安全生产管理人员和操作人员:(略)
六、事故整改和防范措施意见
(一)生产经营单位
广西玉柴曲轴有限公司要认真汲取事故教训,要坚决做到以下几个方面的意见。
1.深入学习《中华人民共和国安全生产法》、《广西壮族自治区安全生产条例》,强化依法治安意识,坚守红线,主动落实安全生产主体责任。
2.对照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规、行业标准要求,针对行业特点开展风险辨识和隐患排查,建立本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,落实全员安全生产责任制,加强现场安全管理,完成生产线设备安全防护优化改造。
3.加强安全管理制度规范化,制定安全教育培训学习计划,对各层级管理人员划清事权,规范管理。对全员进行岗位安全培训,考试不合格不得上岗,提升员工的安全操作技
能和安全防范意识,增强事故预防和危险辨识能力,全面提高安全生产意识。特种作业岗位必须持证上岗。
4.加强劳动纪律和安全管理,对不允许或不具备独立上岗能力的人员不得让其独自进入作业岗位。
5.树立员工全面参与安全管理的意识,提高安全自保、互保的意识和技能,自觉对违反劳动纪律、违章作业、冒险作业的行为及时制止。
(二)有关监管部门
1.牢固树立人民至上、生命至上安全理念,按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求,压紧压实责任,确保安全生产主体责任、监管责任、领导责任落实到位。
2.强化安全生产工作各部门齐抓共管的意识,严格落实“三管三必须”的安全生产工作要求,加强属地和行业领域的安全监管。
3.进一步压实企业安全生产主体责任,督促企业强化隐患排查治理,提升安全保障能力和水平。
4.健全安全生产执法队伍,注重加强安全生产宣传教育,发现不安全行为,应及时制止并依法立案查处。
七、附件
1.广西玉柴曲轴有限公司“5.5”一般机械伤害事故调查报告意见汇总表
2.广西玉柴曲轴有限公司“5.5”一般机械伤害事故直接经济损失情况统计表
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附件1:
广西玉柴曲轴有限公司
“5.5”一般机械伤害事故报告意见汇总表
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附件2:
广西玉柴曲轴有限公司
“5.5”一般机械伤害事故直接经济损失情况统计表
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